Warszawa, dnia .................... r. 
Nr pisma wychodzącego/sygnatura sprawy
Prokuratura Rejonowa
w ...........................................................
adres .....................................................
(nazwa i adres Prokuratury Rejonowej właściwej dla miejsca popełniania przestępstwa)
Zawiadamiający:	Szkoła Języków Obcych Enjoy
reprezentowany przez:	Zuzannę Martens
ul. Korkowa 163A lok. 173
04-549 Warszawa
ZAWIADOMIENIE O PODEJRZENIU POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA
Działając w imieniu Szkoły Języków Obcych Enjoy składam zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa .......................................................... (wskazać nazwę lub opisać zdarzenie) przez ............................................. (imię i nazwisko domniemanego sprawcy) na małoletnim/małoletniej ............................................. (imię i nazwisko, data urodzenia), zamieszkałego/zamieszkałej w ............................................. (adres) 
Uzasadnienie
W trakcie wykonywania przez .............................................................................. (imię i nazwisko pracownika podmiotu) obowiązków służbowych polegających na ............................ (np. prowadzeniu zajęć dydaktycznych) ........................................................... (imię i nazwisko małoletniej) – ujawnił/a on/a .................................... (np. niepokojące treści dotyczące zachowań na tle seksualnym, zgłosił akt gwałtu, wykorzystania seksualnego).
[Opis zdarzenia, dalsze ustalenia: warto dodać kiedy i gdzie doszło do zdarzenia, czy byli świadkowie]
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Mając na uwadze powyższe informacje, a także dobro i bezpieczeństwo małoletniego/małoletniej, wnoszę o wszczęcie postępowania w tej sprawie.
Osobą prowadzącą zajęcia jest: ............................................. (imię i nazwisko pracownika, telefon służbowy, adres)
............................................
podpis zawiadamiającego